קביעת אחוזי נכות רפואית

מלאו את הפרטים ונחזור אליכם מיד

אדם שעבר תאונה או מחלה שכתוצאה מהם נפגעו תפקודו הגופני ויכולתו לעבוד, זכאי להגיש בקשה למוסד לביטוח לאומי לקצבת נכות.

אחוזי נכות רפואית

אחוזי נכות זו הגדרה מספרית הנקבעת על ידי ועדה רפואית בביטוח לאומי, המסכמת את אחוז הפגיעה בתפקוד לפי הערכתם של מומחים אלה. אחוזי נכות הגבוהים מ 50% מזכים בקצבת נכות והם יכולים להינתן באופן זמני, או לצמיתות.

קצבת נכות מטעם ביטוח לאומי

קצבת נכות זו גמלה חודשית מטעם הביטוח הלאומי המשולמת לנכים אשר אחוזי הנכות שלהם גבוהים ומעידים על פגיעה ביכולת ההשתכרות.

הזכאים לקבל קצבת נכות רפואית

  • נכה: תושב ישראל, שמלאו לו 18 והסובל מפגיעה גופנית, שכלית או נפשית הפוגעת בתפקודו וביכולת העבודה וההשתכרות שלו. הנכות יכולה להיות כזו שנגרמה עקב מחלה, תאונה, או נכות מולדת. אחוזי נכות ייקבעו במצבים בהם כושר העבודה של התובע נפגעו ב 50% לפחות, הכנסתו נפגעה ב 60% לעומת הכנסתו הקודמת (לנכים לצמיתות) או ב 45% מהכנסתו הקודמת (לנכות זמנית).
  • עקרת בית: תושבת ישראל, אישה נשואה, לפני גיל הפרישה, המתפקדת כעקרת בית לפחות 4 שנים רצופות, אשר בעלה מבוטח עם ביטוח זקנה ומקבל קצבת שארים, ואשר איבדה עקב מחלה או תאונה 50% מיכולתה לתפקד כעקרת בית ולמלא אחר המטלות אותן מילאה לפני הפגיעה.
  • אישה לא נשואה, או אישה שעבדה גם באופן זמני וחלקי במהלך 4 השנים שקדמו לפגיעה, זכאותה לנכות תיבדק לפי הקריטריונים הרגילים של נכות.

הפרוצדורה להגשת בקשה לאחוזי נכות רפואית

אדם הסבור כי הוא עומד בקריטריונים וזכאי לאחוזי נכות, צריך לבצע את הפעולות הבאות:

  1. מילוי טופס של הביטוח הלאומי הנקרא: "טופס תביעה לקצבת נכות והצהרה למחלקת הביטוח והגביה".
  2. צרוף מסמכים רפואיים המעידים על סוג הפגיעה והנזק שנגרם בעקבותיה.
  3. לשכירים: אישורים ממקום העבודה המעידים על הפסקת עבודה בעקבות הנכות, או על ירידה בהכנסות בעקבות הנכות.
  4. לעצמאים: אישורי שומה המעידים על ירידה בהכנסות בעקבות הפגיעה.
  5. את התביעה יש להגיש תוך 90 יום מן היום שבו אבד או נפגע כושר ההשתכרות של התובע.

במידה והתובע עצמו, עקב הפגיעה, אינו מסוגל להגיש את התביעה בעצמו, רשאי קרוב משפחה מדרגה ראשונה, אפוטרופוס או עובד סוציאלי להגיש אותה בשמו. לאחר הגשת הטפסים יקבל התובע זימון לוועדה רפואית.

זימון מבקש הקצבה לועדה רפואית

ועדה רפואית כוללת רופא ומזכיר ועדה הרושם את פרוטוקול הועדה. בדרך כלל יוזמן התובע לוועדה אשר בראשה יושב רופא המומחה בתחום החולי או הנכות הספציפיים שלו. במידה ואדם סובל ממספר מחלות או פגיעות, יתכן ויוזמן ליותר מועדה אחת.

תפקיד הרופא בוועדה הוא לקבוע מאילו מחלות או פגיעות סובל התובע ולתרגם אותם לאחוזי נכות, בהתאם לחוקי הביטוח הלאומי. לאחר מועד הועדה יקבל התובע לביתו מכתב ובו החלטת הוועדה שעל החלטותיה ניצן לערער. חשוב לציין כי לא כל פגיעה או מחלה מזכה באחוזי נכות.

הטבות נוספות שניתן לקבל בנוסף לאחוזי נכות

נכה זכאי להטבות נוספות מעבר לקצבה, גם אם לא הגיע לסף האחוזים המזכה בקצבה.

  • אחוזי נכות מ 20% ומעלה מזכים בזכות שיקום מקצועי ובמימון לימודים מלא (כולל תואר אוניברסיטאי).
  • תו חניה לנכה, לאלו המתקשים בהליכה.
  • נכה שממשיך לעבוד, זכאי לקבל קצבת נכות בנוסף לשכר עבודתו על מנת לעודד נכים להשתתף בשוק העבודה ולחלץ אותם ממצוקה כלכלית.
  • נכים שנפגעה יכולת הניידות שלהם זכאים לגמלת ניידות.

נכים הזקוקים לעזרה בתפקוד בבית זכאים לגמלת שירותים מיוחדים.

עב"ל 10179/10 מנחם לוריא נגד המוסד לביטוח לאומי

זהו ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים מיום 1.12.09 בה נקבע למערער 49% נכות רפואית זמנים (לתקופה שמיום 1.1.09 ועד ליום 31.10.11) וכן נכות צמיתה מיום 1.11.11. למערער נקבעו ליקויים בתחום האורולוגי, האורטופדי, ליקויי ראיה, ליקויים בתחום הנפשי ועוד.

בתחום ליקוי הראייה נקבעו למערער 5% נכות. הצדדים הסכימו על החזרת עניינו של המערער לוועדה הרפואית לעררים בעניין ליקוי הראייה, וכי הוועדה תזמין בדיקה חדשה לאור תלונותיו המתגברות של המערער בפניה.

העניין אשר נותר במחלוקת בין הצדדים היא נכותו הנפשית של המערער. הוועדה קבעה למערער 20% נכות בגין "תגובה דיכאונית על רקע אישי בעל קוים תלותיים". הוועדה עשתה שימוש במכתבו של פרופ' גרינברג שקבע כי המערער הינו אדם עם אבחנה לא ברורה אך עם הגבלה תפקודית ברורה.

פרופ' גרינברג בדק את המערער וקבע כי המדובר באדם בעל בעיות רבות, מנותק חברתית, עם בעיות רבות שנובעות מילדותו ומאיבוד אביו לפני מספר שנים. הרופא לא מצא סימן לפסיכוזה, אך כן מצא תפקוד מוגבל, והוא החל להיות מטופל ברסיטל נגד דיכאון וחרדה.

המערער טוען בערעור זה כי הוועדה הרפואית לעררים אימצה אמנם את דעתו של פרופ' גרינברג אך לא נימקה ולא הסבירה מדוע מכתב זה אינו מעיד על מצב חמור יותר המתאים ל 30% – 50% נכות. המערער כמו כן טוען כי הוועדה לעררים לא העניקה לתלונותיו בדבר איבוד זיכרון וריכוז משקל כשלהו, שכן ייתכן שהן קשורות לליקוי הפסיכיאטרי.

המוסד לביטוח לאומי מצידו טוען כי לא נפל כל פגם בהחלטת הוועדה וכל טענה מטענות המערער מהוות חתירה תחת שיקול דעתה הרפואי הבלעדי של הוועדה. לדעת המשיב, אין במכתבו של פרופ' גרינברג כל אבחנה ברורה וחד משמעית ועל כן עשתה הוועדה אבחנה רפואית שנתונה לה בחוק, תוך שהיא קובעת למערער 20% נכות רפואית נפשית.

בית הדין בדק וקבע כי לאחר עיון בחומר הרפואי שבתיק דין הערעור להתקבל גם בהיבט הנפשי. לדעת בית הדין סעיף הליקוי הרלוונטי לעניינו של המערער הוא סעיף 34 הקובע "הפרעות פסיכו נוירוטיות" כאשר חלים גם "סימנים אובייקטיבים וסובייקטיבים המגבילים באופן בולט את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה".

על פי סעיף זה מוענק למבוטח 30% נכות, ואף 50% נכות באם ישנם "סימנים קליניים מובהקים וקבועים שאין בהם הפסקות המגבילים את ההתאמה הסוציאלית ואת כושר העבודה באופן ניכר" ואף במקרים מסויימים 70% נכות "במקרים קשים הגובלים ודומים למצבים פסיכוטיים".

החלטת הועדה הרפואית לעררים בתחום הנפשי מתמצית בקביעה כי על פי מכתבו של פרופ' גרינברג האבחנה של המערער אינה ברורה אך קיימת הגבלה תפקודית בולטת. בבחירת הניסוח "הגבלה תפקודית בולטת", סיווגה הועדה הרפואית לעררים את מצבו של המערער למסגרת סעיף 34(ג) לרשימת הליקויים.

ואולם, במכתבו של פרופ' גרינברג יש מידע רב שהועדה לא פירטה בהחלטתה כיצד הוא בא לידי ביטוי בהחלטתה. אין בהחלטת הועדה כל דיון או הנמקה מדוע ממצאים שעלו בבדיקתו של פרופ' גרינברג  מתאימים דווקא להגדרה שבסעיף 34(ג) לרשימת הליקויים ומעניקים 20% נכות ולא לאחד מסעיפי הליקוי מעניקים אחוזי נכות גבוהים יותר.

אשר על כן קובע בית הדין כי יש לקבל את ערעורו של המערער ולהחזיר את הדיון בעניינו לפני וועדה רפואית לעררים על מנת שתבדוק את ליקוי הראייה לאחר בדיקה חדשה שיבצע וכן תבחן שנים את נכותו הנפשית תוך התייחסות ספציפית לפרטי המידע שעלו בבדיקתו של פרופ' גרינברג. כן קובע בית הדין כי על הוועדה לנמק את החלטתה ולשקול את בעיות הזיכרון והריכוז של המערער.

מידע נוסף:

קביעת אחוזי נכות

קביעת אחוזי נכות – תאונת עבודה

שרון פישל
שרון פישל

אנו מתמקדים בסיוע לאנשים במיצוי זכויותיהם מהביטוח הלאומי. כולל ייעוץ מקצועי, סיוע במילוי טפסים וניהול הליכים מול הביטוח הלאומי. הצוות שלנו מורכב ממומחים בתחום הביטוח הלאומי, שיודעים להתמודד עם מגוון רחב של סיטואציות ולהביא לתוצאות מיטביות ללקוחותינו.

דילוג לתוכן