פנייה לועדה רפואית – המדריך המלא

מלאו את הפרטים ונחזור אליכם מיד

מדריך מלאכל עובד במדינת ישראל אשר משלם את דמי הביטוח הלאומי המחוייבים על פי חוק, מבוטח על ידי המוסד לביטוח לאומי בביטוח המכסה אותו במקרה של תאונת דרכים, נכות או מחלה.

כל מבוטח אשר הגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לצורך הכרה בו כזכאי לתגמולי ביטוח רפואי הן בשל תאונה שאירעה לו בזמן העבודה או הן עבור קצבת נכות כללית, מצרף לטופס התביעה שלו את מלוא המסמכים הרפואיים המעידים על מצבו. המוסד לביטוח לאומי בוחן את תיקו הרפואי של המבוטח ואת הנסיבות אשר הובילו אותו למצבו הרפואי ופוסק האם הוא מוכר או לא זכאי לתמלוגים.

לאחר ההכרה הראשונית, ורק באם הוכר מבוטח כ"נכה" על ידי המוסד לביטוח לאומי, יוכל המבוטח להגיש תביעה נוספת ל"קביעת דרגת נכות". המדובר בטופס נוסף, אשר גם אליו יש לצרף את מלוא המסמכים הרפואיים, ובו למעשה מבקש המבוטח לעמוד מול וועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי על מנת שזו תקבע את אחוזי הנכות שנותרו לו. נפגעי עבודה למשל, זכאים לתשלום של דמי פגיעה בגין 90 הימים החל מיום התאונה. במהלך שלושת החודשים הללו, כדאי להזדרז ולהגיש את הטופס לקביעת דרגת נכות על מנת שהפיצויים ישולמו באופן מקביל ככל שניתן.

יש לבדוק היטב את לוחות הזמנים להגשת תביעה בכל תחום במוסד לביטוח לאומי. במקרה של נפגעי עבודה יש להגיש את הטופס לקביעת אחוזי נכות רפואית עד 12 חודשים ממועד הפגיעה ועל כן כדאי לברר היטב מבעוד מועד על מנת שלא לפספס את המועד להגשת התביעה לקביעת דרגת הנכות.

פגישה עם הועדה

עם קבלת טופס התביעה יחד עם מלוא המסמכים הרפואיים מגבש המוסד לביטוח לאומי וועדה רפואית המורכבת מרופא מומחה אחד המתמחה בתחומים בהם עוסקת הפגיעה ("וועדה מדרג ראשון"). למשל רופאי א.א.ג במקרה של ליקויי שמיעה או אורטופד לכל פגיעה בגפיים. המבוטח מוזמן לוועדה הרפואית במועד ובשעה שקובע הביטוח הלאומי בסניף הביטוח הלאומי בו מתנהלים ענייניו (לרוב מדובר בסניף הקרוב למקום מגוריו). אין כל מניעה להגיע לוועדה הרפואית מלווים בעורך דין על מנת שיציג בפני הרופא את מצבו של המבוטח. המבוטח יעמוד מול הרופא אשר יבדוק את מצבו וישאל שאלות. במועד הוועדה ניתן להציג בפניה חומר רפואי נוסף, עדכני, או כזה שטרם הועבר אליה. בחדר הוועדה יושב הרופא וכמו כן נציג מטעם הביטוח הלאומי, מזכיר הוועדה, אשר רושם פרוטוקול. על פרוטוקול הוועד הרפואית יתבקש המבוטח לחתום בסיום הוועדה. חשוב מאוד לקרוא היטב את הפרוטוקול לפני החתימה עליו ולבדוק האם אכן נרשמו מלוא תלונותיו כפי שהוא הציג אותן בפני הוועדה. חתימה על הפרוטוקול פרושה הסכמה כי הרשום בו הינו נכון. את תוצאות הוועדה הרפואית לא יקבל המבוטח בתום הוועדה אלא פרוטוקול הוועדה יחד עם החלטתה ישלחו למבוטח בדואר רשום כשלושה שבועות ממועד הוועדה.

הוועדה הרפואית קובעת את דרגת הנכות לפי רשימת המבחנים הרפואיים לדרגת נכות הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי משנת 1956. בזמן קביעת הנכות הרפואית, לא תחשב הוועדה הרפואית בליקוי שהיה למבוטח לפני שמדובר בה או בכל ליקוי אחר שנגרם למבוטח והוא אינו תוצאה ישירה מהפגיעה בגינה הוגשה התביעה. פרוטוקול הוועדה הרפואית אשר יועבר למבוטח בדואר, יכלול את רשימת הליקויים אשר אובחנה לו ואת אחוזי הנכות שנקבעו לו בגין כל ליקוי. ייתכן כי תחליט הוועדה הרפואית כי למבוטח לא נותרה נכות כלל (0%).

ערעור על החלטת הועדה

מבוטח יכול לערער על קביעת דרגת הנכות שקבעה לו הוועדה הרפואית מדרג ראשון. ערעור על החלטת הועדה הרפואית יכול להיות מוגש מסיבות שונות כגון, ערעור כי הוועדה לא קבעה לו אחוזי נכות כלל או קבעה לו אחוזי נכות נמוכים מדי לטעמו. כמו כן ניתן לערער על מועד קביעת תחילת הנכות או על סעיף ליקוי לא נכון אותו ציינה הוועדה. בשל היות הוועדה, וועדה מנהלית, היא חייבת לעמוד בכללי המינהל התקין שכוללים, פירוט ונימוק של החלטתה, שמיעה של תלונותיו של המבוטח, ולקיחה בחשבון של מלוא הנתונים שהוצגו בפניה. חשוב לזכור כי הערעור יכול שהיה מוגש על ידי שני הצדדים כלומר, ערעור על ידי המבוטח וערעור על ידי המוסד לביטוח לאומי.

הערעור על החלטות הוועדה מדרג ראשון נעשה זאת בפני וועדה נוספת המהווה את ערכאת הערעור ונקראת "וועדה רפואית לעררים". הוועדה הרפואית לעררים רשאית לאשר את החלטת הוועדה הרפואית (הראשונה), לשנותה או לבטלה, בין שנתבקשה לעשות כן ובין שלא נתבקשה, בין שהמערער הוא הנפגע ובין שהוא המוסד. החלטת הוועדה הרפואית לעררים סופית, ואין לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד בפני בית הדין האזורי לעבודה. את הערעור על החלטות הוועדה לעררים יש להגיש לבית הדין האזורי לעבודה, בכתב, בתוך 30 יום מיום קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית לעררים. על פסק דין של בית הדין האזורי לעבודה ניתן לערעור ברשות בלבד בפני בית הדין הארצי לעבודה.

ב"ל 1921/09 בוטבול הדס נגד המוסד לביטוח לאומי

המדובר בערעור אשר הוגש לבית הדין על החלטת וועדה רפואית לעררים אשר דחתה את ערעורה של הגב' בוטבול וקבעה כי אין להפעיל את תקנה 15 בעניינה של המערערת. במסגרת הערעור טוענת המערערת כי הוועדה טעתה משלא בחרה להפעיל את תקנה 15 בעניינה וכי הוועדה לא נתנה את דעתה לעובדה כי המערערת נאלצה לחזור לעבודה אך ורק בשל אילוצים כלכליים, וזאת בניגוד להמלצות הרופאים שאסרו עליה מלחזור לעבוד.

כמו כן טוענת המערערת כי הוועדה לא נתנה את דעתה לגילה של המערערת ולסיכוייה הקלושים למצוא בגילה המתקדמם עבודה, בפרט באזור מגוריה. המערערת טוענת כי הוועדה לא נימקה כנדרש ממנה בחוק מדוע בחרה שלא להפעיל את תקנה 15, ולא התייחסה לטענות המערערת בנוגע למועד תחילת הנכות.

המוסד לביטוח לאומי מצידו טוען כי לא נפל כל פגם משפטי בהחלטות הוועדה. קביעת הנכות הרפואית הינה עניין שברפואה ועל כן אין מוסמך בית הדין להתערב בקביעה זו. בנוסף טוען הביטוח הלאומי כי בעניינה של המערערת לא היה מקום להפעיל את תקנה 15 שעה שהמערערת חזרה לעבודתה והיא אינה עומדת בשני תנאי החוק לעניין הפעלת הסעיף.

בית הדין אשר ישב לדון בתיק זה פסק כי עובדה ידועה היא שהחלטת הועדה הרפואית לעררים ניתנת לערעור בפני בית הדין האזורי לעבודה בשאלה משפטית בלבד, וזאת בהתאם לאמור בסעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי.

עוד נפסק, כי קביעת דרגת נכות היא בסמכותה של ועדה רפואית בלבד, ולא בסמכות בית הדין. בתי הדין אשר דנים במסגרת סמכותם ב"שאלה משפטית" בלבד, בוחנים האם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראות המחייבות אותה (עב"ל 10014/98 יצחק הוד – המוסד לביטוח לאומי). התוצאה היא כי לבית הדין אין סמכות לדון ולהכריע בהיבט הרפואי של קביעת הנכות.

בית הדין קובע כי הוא סבור שלא נפל פגם משפטי בהחלטת הוועדה שלא להפעיל את תקנה 15 בעניינה של המערערת. בפסיקה נקבע כבר בעבר כי "ככל שהנכה חוזר לעבודתו או עובד בעבודה אחרת ואין ירידה ניכרת בהכנסתו, אין להפעיל לגביו את תקנה 15" (עב"ל 386/07 המוסד נ' פיתוסי).

בתיק זה הועדה נימקה החלטתה כי אין להפעיל את תקנה 15 מאחר והמערערת ממשיכה בעבודתה. גם הועדה מדרג ראשון  נימקה את החלטתה שלא להפעיל את תקנה 15 בנימוק כי המערערת "חזרה לעבודתה כרגיל".

בית הדין מחליט שכן לקבל את טענתה של המערערת בנוגע למועד תחולת הנכות. בית הדין קובע כי לא נמצאה בפרוטוקול הוועדה התייחסות עניינית ומנומקת בעניין זה. בהיעדר נימוק והסבר מנומק באשר לדרך קבלת ההחלטות על ידי הוועדה, בית הדין יוכל להתחקות אחר הלך מחשבתה של הועדה ולבחון האם התקבלו ההחלטות על פי חוקי המשפט המינהלי. אשר על כן מחליט בית הדין כי עניינה של המערערת יוחזר לוועדה הרפואית לעררים על מנת שהוועדה תנמק את קביעתה בנוגע למועד תחולת הנכות.

הוועדה תזמן את המערערת ובאי כוחה ותאפשר להם לטעון את טענותיהם בנושא תחולת הנכות. הוועדה תפרט ותנמק בפרוטוקול את החלטתה באופן שיאפשר לבית הדין להתחקות אחר הלך מחשבתה. כמו כן קובע בית הדין כי משהתקבל הערעור באופן חלקי, ישלם המוסד לביטוח לאומי למערערת הוצאות משפט בסך 1,000 ש"ח.

החמרה במצב הנכות

מבוטח אשר נקבעה לו דרגת נכות על ידי וועדה רפואית ועברו שישה חודשים מן הקביעה של דרגת נכותו, רשאי להגיש בקשה לעמוד בפני וועדה רפואית נוספת במידה ולדעתו חלה "החמרה במצבו". במקרה זה יגיש המבוטח תביעה להחמרת מצב, המבוטח יתייצב שנית מול וועדה רפואית עם תעודה רפואית המאשרת את ההחמרה במצב ולעמוד בפני בדיקה נוספת של מומחה רפואי. ואולם, קיים סיכון בהליך זה כיוון שהוועדה הרפואית רשאית במעמד זה להעלות את אחוזי הנכות כמו גם להפחית מאחוזי הנכות שנקבעו לו בעבר באם היא סבורה כי חל שיפור במצבו. הליך זה גם הוא הליך דו כייוני ורופא מוסמך של הביטוח הלאומי רשאי אף הוא לבקש בדיקה מחודשת של מבוטח בעל דרגת נכות יציבה, אם עברו שישה חודשים מן הקביעה האחרונה של דרגת הנכות.

לקריאה נוספת: תאונות עבודה, אחוזי נכות נפשית

משרד עו״ד הראל יטיב

אנו מתמקדים בסיוע לאנשים במיצוי זכויותיהם מהביטוח הלאומי. כולל ייעוץ מקצועי, סיוע במילוי טפסים וניהול הליכים מול הביטוח הלאומי. הצוות שלנו מורכב ממומחים בתחום הביטוח הלאומי, שיודעים להתמודד עם מגוון רחב של סיטואציות ולהביא לתוצאות מיטביות ללקוחותינו.

אל תוותרו על הזכויות שלכם, התקשרו עוד היום לעו"ד הראל יטיב! 
השאירו לנו את הפרטים שלכם ונסייע לכם בהקדם האפשרי

073-3753264 דילוג לתוכן