ב"ל 2972/09 נחום ממוס נגד המוסד לביטוח לאומי
זוהי תביעתו של מר ממוס, נפגע בעבודה, אשר נקבעה לו נכות צמיתה בגין התאונה בשיעור של 30% לצמיתות החל מיום 26.3.93. ביום 1.7.09, הגיש התובע למוסד לביטוח לאומי אישור לפי תקנה 36 לחוק הביטוח הלאומי המאשר כי עקב התאונה נקבעו אחוזי הנכות לא חלה כל החמרה במצבו. התובע מבקש לערער על החלטת הרופא ולטעון כי אכן חלה החמרה במצבו.
המוסד לביטוח לאומי טוען מצידו כי התובע פנה לרופא מטעם קופת החולים שלו והוא אשר כתב את המסמך. אשר על כן לא קיימת כל יריבות בין התובע לביטוח הלואמי שכן לא התבצעה כל פנייה אליהם.
לטענת הביטוח הלאומי טעה התובע משחשב כי הרופא הינו מוסמך לקבוע "החמרת מצב". אשר על כן, והיות שלא הוגשה אף תביעה לדון בהחמרת מצב טרם נולדה האפשרות להפעיל את סמכותו של בית הדין ולבחון את החלטת פקיד התביעות שכן לא הוגשה על ידי התובע כל בקשה כזו.
התובע מצידו טוען כי רופא קופת החולים הינו רופא מוסמך על פי חוק לקבוע האם מדובר בהחמרת מצב – כן או לאו. משקבע הרופא כי לא חלה החמרה במצבו, זוהי זכותו החוקית של התובע להגיש תביעה כנגד החלטתו לבית הדין, שכן הרופא לא פירט או נימק מדוע דחה את החמרת מצבו של התובע.
לדעת התובע, אין זה מתקבל על הדעת כי החלטתו של הרופא הינה סופית ובלתי ניתנת לערעור. אשר על כן מבקש התובע לקבל את תביעתו ולזמן אותו לוועדה רפואית אשר תדון בהחמרת מצבו.
תקנה 36 תקנות הביטוח הלאומי קובעת כי "(א) עברו ששה חדשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת נכותו של נפגע, אף אם נקבעה לתקופה קצובה ורופא שאושר במיוחד לכך על ידי שירות רפואי כאמור בסעיף 45(א)(1) או (3) לחוק אישר בכתב בתוקף תפקידו זה כי הפגימה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות הוחמרה או כי נתגלתה פגימה חדשה, רשאי הנפגע לבקש קביעת דרגת נכותו מחדש והוראות תקנות אלה יחולו בשינויים המחוייבים. (ב) בהסכמת רופא מוסמך מותר שהדיון על קביעה מחדש לפי תקנה זו ייערך לפני תום ששה חדשים כאמור. (ג) הדיון בקביעת דרגת נכותו מחדש של הנפגע ייעשה רק אם ההחמרה או הפגימה החדשה הן תוצאה מהפגיעה בעבודה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות."
סעיף 45 לחוק הפך לסעיף 89 לחוק בנוסחו היום קובע כי: (א) ריפוי, החלמה ושיקום יינתנו באחת הדרכים האלה או בצירופיהן: (1) באמצעות שירותי הבריאות של המדינה (2) מאת המוסד באישור הממשלה (3) באמצעות גוף שהשר הסמיכו כשירות לציבור שהתייעץ עם שר הבריאות.
ניתן לראות בסעיף קטן א' לתקנה 36 כי תנאי סף לבחינה מחודשת של דרגת נכות היא אישור של רופא שאושר לכך על ידי שירות רפואי, בענייננו, קופת חולים כללית שאישרה את הרופא אותו החתים התובע כרופא תעסוקתי המוסמך לאשר החמרה.
תביעתו של התובע מכוונת כלפי החלטת הרופא של קופת חולים כללית, זה שאושר על ידה, בנימוק כי החלטתו אינה מנומקת ומנוגדת למציאות.
במקרה בו לתובע יש טענה כנגד החלטה רפואית של רופא מטעם קופת החולים, עליו לפנות לקופת חולים כללית ולברר עמה כיצד ניתן להשיג על החלטה זו. בית הדין קובע כי צודק הנתבע כי בפני התובע אף עומדת אפשרות לפנות לרופא אחר מרשימת הרופאים המאושרים ע"י קופת החולים לעניין זה.
אשר על כן קובע בית הדין כי המדובר בתביעה כנגד הנתבע, בעילה שטרם נולדה, וניסיונות התובע לקשור את החלטת רופא מטעם קופ"ח כללית לביטוח הלאומי אינה נכונה, ודוחה את התביעה.
