ביטוח מחלות קשות מאפשר קבלת סכום חד פעמי, כשהחולה נמצא זכאי בהתאם לתנאי הפוליסה והנספח. זוהי תכנית ביטוח טובה המזכה את החולה בתשלום כספי מיד עם קרות האירוע או קבלת האבחון המדויק.
כספים אלו מסייעים לחולה ולבני משפחתו להתמודד עם תקופות קשות, והסכום החד פעמי מסייע לרווחתם הכלכלית במקרים של מחלות כגון ניתוח לב, התקף לב, השתלות, מחלה ממארת או תאונה קשה.
את הביטוח ל"מחלות קשות" המבוטחים עושים בנפרד, והוא אינו כלול בזכויות שניתנות מהמוסד לביטוח לאומי במקרה של מחלה קשה. יכול להיות, כי המבוטח יקבל על פי חוק את מה שמגיע לו מביטוח לאומי – קצבת נכות, שיקום מקצועי וכן הלאה ועדיין, ללא קשר אמור לקבל את הכסף מהביטוח שעשה בנפרד.
ביטוח לאומי, בדומה לחברות הביטוח הפרטיות, יבדוק את המבוטח כמה וכמה פעמים להוכחת טענתו על מנת לקבוע את דרגת אחוזי הנכות שלו, ובכך גם את גובה הזכויות המגיעות לחולה במחלה קשה.
הבדיקות מבוצעות בעזרת הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי והיא זו שקובעת את דרגת הנכות. לכן, במקרה של מחלה קשה ודחייה על ידי המוסד לביטוח לאומי כדאי, על מנת לקצר הליכים, לפנות לחברה מקצועית שתעזור למטופל לקבל את הקצבאות הנדרשות. בלי קשר לביטוח לאומי, בו מבוטח כל אזרח במדינה, יש כאמור את חברות הביטוח הפרטיות שגם מהן צריך לקבל (בקושי רב בחלק מהפעמים) כסף בהתאם לנספח שנחתם בין המבוטח לחברת ביטוח.
התנהלות מול חברת הביטוח
כדי לקבל את כספי הביטוח, יש למלא טופס הנקרא "טופס תביעה – מחלות קשות", אותו ניתן לקבל מסוכן הביטוח. יש למלא את הטופס בכתב ברור, לפרט את התרחשות המקרה ולציין את פרטי חשבון הבנק אליו מועברים הכספים, בתוספת המחאה לדוגמא.
בנוסף, יש למלא ולחתום על טופס מויתור על סודיות רפואית אותו יש לצרף לטופס התביעה. המסמכים המצורפים לטופס התביעה צריכים להיות רלוונטיים לסוג המחלה בגינה הוגשה התביעה. הטופס והמסמכים מועברים לחברת הביטוח.
מיותר לציין כי חברות הביטוח לא ממהרות "לשחרר" את כספי המבוטח וכי ימצאו שיטות רבות לבדיקה המאששות כי למבוטח לא מגיע הסכום אותו הוא דורש.
במידה ודחו את התביעה לקבלת כספי הביטוח "מחלות קשות" כדאי מאוד לפנות לעורך דין המתמחה בפתירת בעיות מסוג אלו אשר ידאג למיצוי כל הזכויות המגיעות למבוטח עקב מצבו.
בדיקת זכאות וטיפול בתביעה
באופן כללי, ניתן לרכוש פוליסת ביטוח מחלות קשות עד גיל שישים ולא לאחר גיל שבעים. תעריפי סכומי הביטוח משתנים אחת לחמש שנים, כשסכום הביטוח המקסימאלי עומד על חמש מאות אלף שקלים לאדם בוגר. עם קבלת התביעה בחברת הביטוח, כולל המסמכים הנלווים הנדרשים, נבדקת זכאות התובע בהתאם לתנאי הפוליסה והנספח אותם רכש.
במקרה של חוסר במסמכים מסוימים, או צורך במידע רפואי מסוים, מקבל המבוטח הודעה מתאימה בתוך שבועיים מיום קבלת טופס התביעה. גם אם זקוקים נציגי חברת הביטוח לזמן נוסף לבירור התביעה, מקבל המבוטח הודעה הכוללת נימוקים לעיכוב הטיפול בתיק. במקרה בו אין צורך במידע או מסמכים נוספים, מקבל המבוטח הודעה בתוך שבועיים, המאשרת את תביעתו, דוחה אותה או מודיעה על פשרה, כולל נימוקים.
הכיסוי הביטוחי
מחלה קשה כרוכה בהוצאות כספיות מיוחדות כגון עזרה בבית, הסעות, שימוש בציוד רפואי מיוחד, אובדן ימי עבודה, טיפול פסיכולוגי או רכישת תרופות יקרות. לכן חשוב לרכוש את פוליסת הביטוח המתאימה.
פוליסת הביטוח מזכה את המבוטח בקבלת פיצוי כספי הנקבע בעת רכישת הפוליסה, והוא נועד לשמש לכיסוי כל ההוצאות הקשורות למחלה, כמו גם פיצוי בגין ירידה באיכות ורמת החיים, או כל צורך רפואי או נפשי אחר.
יחד עם זאת, חברת הביטוח רשאית לבקש את המבוטח לעבור בדיקות רפואיות מקצועיות מטעמה, במהלך או לפני אישור התביעה,.יתכן אף שהמבוטח יתבקש לספק מסמכים נוספים ממוסדות רלוונטיים שונים, או תיעוד רפואי נוסף.
במקרה בו נפטר אדם כתוצאה ממחלה קשה, זכאים המוטבים בפוליסה לקבלת החזר הוצאות רפואיות בשיעור של עד שבעים אחוזים ועד גובה תקרה העומדת על חמישים אלף שקלים, אשר משולמים בתוך חודש מיום קרות האירוע או מיום גילוי המחלה.
דחיית התביעה והתייעצות עם עורך דין
לאחר בירור המקרה ובדיקת התביעה, אם מתברר כי המבוטח אינו זכאי לקבלת תשלום, הוא מקבל הודעה בכתב הכוללת את הנימוקים לדחייה, בתוך חודש ממועד קבלת מלוא המסמכים.
כאמור, חברות הביטוח לא ממהרות ללכת לטובת המבוטח ולתת את מלוא הסכום שמגיע. ישנם מקרים רבים בהם מבוטחים נדחו על הסף שוב ושוב עד אשר נאלצו לפנות לעורך דין שישיג את מה שמגיע להם, לפי סכום הביטוח אותו שילמו ומימוש התנאים שלו.
חשוב לזכור, כי יכול להיות שהתהליך ייקח זמן, ושחברות הביטוח יתישו את המבוטח בהוכחות שונות אך התעקשות והתמדה תשיג את המטרה בסופו של דבר ובעזרת עזרה משפטית מקצועית, ניתן יהיה להשיג את הפיצויים המגיעים לכם.
חשוב לציין שגם אם לא רכשתם ביטוח "מחלות קשות" (שהיא פוליסה מקיפה יותר), עדיין מגיעות לכם זכויות מהמוסד לביטוח לאומי וכדאי לבדוק אותן עד תום.
