בנוסף להטבות שמקבלים מביטוח לאומי, יש המבטחים את עצמם בביטוח פרטי למטרה זו. אם אתם נמנים מבין אלו שאיבדו את כושר עבודתם ואתם סוברים כי מגיע לכם פיצויים עקב המצב – כדאי קודם כל להבין את המשמעויות הרחבות בנושא זה. תביעת פיצויים מחברות הביטוח וכן גם מביטוח לאומי יכולות לגרום התשה ואתם עלולים שלא לקבל את הכספים. למען הסדר הטוב, ריכזנו עבורכם את מיטב הטיפים וההסברים המקצועיים ביותר לאובדן כושר עבודה.
אז מהן למעשה אובדן כושר עבודה?
מצב שבו אדם איבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס בעקבות תאונה או מחלה.
אובדן כושר העבודה מתרחש בכמה מצבים:
- אובדן כושר עבודה מלא: אדם שאינו יכול לעבוד בשום עבודה בעקבות הפגיעה שעבר.
- אדם שבעקבות הפגיעה יכולת ההשתכרות שלו ירדה ושכרו הצטמצם בצורה משמעותית.
- אדם שאינו יכול להמשיך ולעסוק בעיסוק התואם את מקצועו או השכלתו.
- חברות ביטוח פרטיות כוללות בביטוחים מסוימים הגדרה של אובדן כושר עבודה מקצועי, מהמקצוע המסוים בו התמחה המבוטח.
שני מצבים של אובדן כושר עבודה
- זמני – לרוב עד שלושה חודשים, כשלאחר מכן הנפגע מחלים וחוזר לתפקוד תקין.
- לצמיתות – כאשר הפגיעה הינה בלתי הפיכה, והנפגע לא יוכל לחזור לתפקוד קודם.
הגופים המבטחים מפני אובדן כושר עבודה וההבדלים ביניהם
ישנן שתי מסגרות המעניקות כיסוי במצבי אובדן כושר עבודה: המוסד לביטוח לאומי וחברות ביטוח פרטיות.
המוסד לביטוח לאומי
כל אזרחי ישראל מבוטחים על ידי ביטוח לאומי כנגד אובדן כושר עבודה.עיקר הכיסוי ניתן על ידי מחלקת נכות כללית, מחלקת נפגעי עבודה ומחלקת נפגעי תאונות.
- נכות כללית: הקצבה מוענקת לאדם אשר בעקבות תאונה או מחלה נפגעה יכולת ההשתכרות שלו. האדם יהיה זכאי לקצבה במקרה שכושר העבודה שלו פחת ב 50% , או שהכנסתו הצטמצמה ב 60% במידה ומדובר באובדן כושר עבודה לצמיתות, או שהכנסתו הצטמצמה ב 45% במידה ומדובר באובדן כושר עבודה זמני.
- נפגעי עבודה: עובדים אשר עברו תאונה בעבודה ואם עקב מחלת מקצוע (מחלה שנגרמת בעקבות העיסוק המקצועי).
- נפגעי תאונות: עובדים אשר נפגעו בתאונה כגון תאונת דרכים או תאונה ביתית, וכתוצאה מן התאונה אינם מסוגלים לעבוד. מצבים אלה מזכים בפיצוי כספי למשך 90 יום לאחר התאונה. במידה והנזק אינו ניתן לריפוי לאחר תקופה זו יש להגיש תביעה לנכות כללית.
גובה קצבה מטעם ביטוח לאומי נקבע כחוק והוא אינו מתחשב בגובה המשכורת לפני הפגיעה. התשלום שווה לכל מקבלי הקצבה. אנשים שהיו רגילים להכנסה גבוהה לפני הפגיעה עלולים לחוש ירידה ברמת החיים עם המעבר לקבלת קצבת נכות.
חברות ביטוח פרטיות
הביטוחים הפרטיים כוללים:
- תקופת המתנה של שלושה חודשים לפני הזכאות לקבלת גמלה.
- ברוב הביטוחים קיים סעיף הנקרא "פרנציזה" בו מתחייבת חברת הביטוח לשלם רטרואקטיבית את התשלום עבור שלושת החודשים הראשונים במידה ואובדן כושר העבודה הוא לטווח ארוך.
- התייחסות לאובדן כושר עבודה מקצועי: כאשר אובדן כושר העבודה הוא לגבי מקצוע התואם את הרקע התעסוקתי וההשכלתי של המבוטח. (זאת בשונה מביטוח לאומי המציב רף נמוך יותר, וכולל רק אנשים שאיבדו את כושר העבודה לכל סוג של עבודה).
- שחרור מתשלום פרמיה: בעת תקופת אובדן כושר העבודה המבוטח פטור מתשלומי פרמיה לתגמולי זקנה או ביטוח מנהלים (פנסיה).
- סעיף המבטיח כי המבוטח יוכל לקבל גמלה מחברת הביטוח בנוסף לקצבה מביטוח לאומי.
- סכום הביטוח יהיה בגובה של 75% מהשכר הממוצע של המבוטח בשנה האחרונה (ולא פחות מכך). סעיף זה שונה מביטוח לאומי, ומאפשר שמירה על רמת חיים הקרובה לרמת החיים לפני הפגיעה.
בשורה תחתונה – מגיע לכם כסף!
אדם שנפגע או איבד את כושר העבודה שלו זכאי לקבלת סיוע מביטוח לאומי על מנת שלא ימצא עצמו נטול הכנסה. במידה והיה מבוטח באופן פרטי הוא זכאי לתבוע גם את חברת הביטוח. בנוסף, במצבים שבהם לאדם שנפגע תלות מוחלטת בבני משפחתו זכאים הם לקבל זכויות מביטוח לאומי (וחל גם במקרים של פטירה).
עוד על אובדן כושר עבודה באתר tvia.co.il
בשל חבלה, מכה, תאונה או מחלה ניתן, חלילה, לאבד את היכולת לעבוד ולהתפרנס כדי להתקיים בכבוד. אנשים שאיבדו מכושר עבודתם סובלים פעמים רבות לא רק מירידה משמעותית בהכנסות אלא גם מירידה במצב הרוח, תחושה של חוסר ערך ואף דיכאון. זאת בנוסף לסבל ולכאב שנוצרו בשל הפגיעה, המחלה או הנכות המקשים לבצע פעילויות שונות בבית ומחוצה לו. חשוב לדעת שניתן למצוא ערך מחודש בחיים ולא פחות חשוב – לדעת שלאנשים במצב של אובדן כושר עבודה ישנן זכויות שונות שמאפשרות להם לחיות בכבוד ועם יכולת להקדיש משאבים להבראה ולהתחזקות גופנית ונפשית. זכויות בביטוח לאומי על פי צוותים העוסקים יום יום במתן סיוע לחולים ולנכים לממש את זכויותיהם מול הרשויות השונות ובפרט מול הביטוח הלאומי, קיימות כמה וכמה זכויות שכדאי לנפגעים לדרוש ולקבל. בין ההטבות שביטוח לאומי מעניק לזכאים ניתן למצוא:
- קצבת נכות כללית – אנשים שאיבדו את כושר עבודתם עקב מצבם הרפואי עשויים להיות זכאים לקצבת נכות כללית. אישור הקצבה כרוך בהגשת תביעה, הגשת מסמכים רפואיים וריאיון במסגרת וועדה רפואית. קצבת הנכות נקבעת על פי קריטריונים של שכר, רמת אובדן כושר העבודה, קיומם של בני משפחה המוגדרים כתלויים ועוד.
- קצבה לשירותים מיוחדים – נועדה לסייע לאנשים הזקוקים בשל מצבם הבריאותי והרפואי לסיוע קבוע ומתמשך של אדם אחר. הקצבה ניתנת בהתאם למבחן תלות ועל פי קריטריונים ספציפיים והצטברות שלהם כדוגמה למי שמתקשה להתלבש לבד, למי שזקוק לסיוע באכילה, רחצה וכיוצא בזה.
- שיקום מקצועי – ישנם כאלה שימצאו זכאים למסלול של שיקום מקצועי בהתאם ליכולת והרצון להחליף מקצוע או עיסוק,
- פטור ממס הכנסה – ישנם כאלה שיוכלו לקבל פטור ממס הכנסה עקב מצבם הרפואי.
מימוש הזכויות – כל החלופות על פי אנשי מקצוע העוסקים בתחום מימוש הזכויות הרפואיות, ישנן מספר דרכים, מספר חלופות שבאמצעותן ניתן לממש את הזכויות מול המוסד לביטוח לאומי. בין החלופות – התנהלות עצמאית מול המוסד לביטוח לאומי, פניה לעורך דין או פניה לחברה למימוש זכויות רפואיות.
- התנהלות עצמאית מול המוסד לביטוח לאומי יכולה להתאים למי שבטוח באופן מלא שביכולתו להיאבק לבד מול הביורוקרטיה הסבוכה, הטופסולוגיה, איסוף המסמכים והתייצבות בפני וועדה רפואית ללא הכנה וסיוע במיקוד. למרות שזאת הדרך הזולה ואין עלות טיפול, הזול הופך ליקר במידה ולא מקבלים את ההכרה מביטוח לאומי. יתרה מכך, מי שנדחה עשוי לחשוב בתום לב כי "פשוט לא מגיע לי" בעוד שישנה אפשרות ששגה במהלך התהליך אך לא היה מי שיבחין בכך ויסייע.
- טיפול דרך עורך דין – ישנם עורכי דין שיש להם ידע בנבכי המנגנון של ביטוח לאומי וכמובן בסעיפי החוק והתקנות הרלוונטיות. עם זאת, יש גם עורכי דין רבים שחסרים את הידע הרפואי והמקצועי הנחוץ. בדומה לחברות למימוש זכויות, גם עורכי דין גובים שכר טרחה ולעיתים מדובר באחוזים גבוהים יותר.
- טיפול דרך חברה למימוש זכויות – בהתבסס על הידע הרב והניסיון המקצועי שבידי חברות מובילות בתחום, זוהי האפשרות היעילה ביותר שבנמצא. גם חברות אלו גובות שכר טרחה הנגזר מתוך הזכאות שנוצרה לפונה, בהתחשב בכך שפנייה לחברות אלו מגדילה את הסיכוי לממש את הזכאות הרי שזהו אפיק מומלץ.