כל עובד במדינת ישראל אשר משלם את דמי הביטוח הלאומי המחוייבים על פי חוק, מבוטח על ידי המוסד לביטוח לאומי בביטוח המכסה אותו במקרה של תאונת דרכים, נכות או מחלה. כל מבוטח אשר הגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לצורך הכרה בו כזכאי לתגמולי ביטוח רפואי הן בשל תאונה שאירעה לו בזמן העבודה או הן עבור קצבת נכות כללית, מצרף לטופס התביעה שלו את מלוא המסמכים הרפואיים המעידים על מצבו. המוסד לביטוח לאומי בוחן את תיקו הרפואי של המבוטח ואת הנסיבות אשר הובילו אותו למצבו הרפואי ופוסק האם הוא מוכר או לא זכאי לתמלוגים.
לאחר ההכרה הראשונית, ורק באם הוכר מבוטח כ"נכה" על ידי המוסד לביטוח לאומי, יוכל המבוטח להגיש תביעה נוספת ל"קביעת דרגת נכות". המדובר בטופס נוסף, אשר גם אליו יש לצרף את מלוא המסמכים הרפואיים, ובו למעשה מבקש המבוטח לעמוד מול וועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי על מנת שזו תקבע את אחוזי הנכות שנותרו לו. נפגעי עבודה למשל, זכאים לתשלום של דמי פגיעה בגין 90 הימים החל מיום התאונה. במהלך שלושת החודשים הללו, כדאי להזדרז ולהגיש את הטופס לקביעת דרגת נכות על מנת שהפיצויים ישולמו באופן מקביל ככל שניתן.
יש לבדוק היטב את לוחות הזמנים להגשת תביעה בכל תחום במוסד לביטוח לאומי. במקרה של נפגעי עבודה יש להגיש את הטופס לקביעת אחוזי נכות רפואית עד 12 חודשים ממועד הפגיעה ועל כן כדאי לברר היטב מבעוד מועד על מנת שלא לפספס את המועד להגשת התביעה לקביעת דרגת הנכות.
פגישה עם הועדה
עם קבלת טופס התביעה יחד עם מלוא המסמכים הרפואיים מגבש המוסד לביטוח לאומי וועדה רפואית המורכבת מרופא מומחה אחד המתמחה בתחומים בהם עוסקת הפגיעה ("וועדה מדרג ראשון"). למשל רופאי א.א.ג במקרה של ליקויי שמיעה או אורטופד לכל פגיעה בגפיים. המבוטח מוזמן לוועדה הרפואית במועד ובשעה שקובע הביטוח הלאומי בסניף הביטוח הלאומי בו מתנהלים ענייניו (לרוב מדובר בסניף הקרוב למקום מגוריו). אין כל מניעה להגיע לוועדה הרפואית מלווים בעורך דין על מנת שיציג בפני הרופא את מצבו של המבוטח. המבוטח יעמוד מול הרופא אשר יבדוק את מצבו וישאל שאלות. במועד הוועדה ניתן להציג בפניה חומר רפואי נוסף, עדכני, או כזה שטרם הועבר אליה. בחדר הוועדה יושב הרופא וכמו כן נציג מטעם הביטוח הלאומי, מזכיר הוועדה, אשר רושם פרוטוקול. על פרוטוקול הוועד הרפואית יתבקש המבוטח לחתום בסיום הוועדה. חשוב מאוד לקרוא היטב את הפרוטוקול לפני החתימה עליו ולבדוק האם אכן נרשמו מלוא תלונותיו כפי שהוא הציג אותן בפני הוועדה. חתימה על הפרוטוקול פרושה הסכמה כי הרשום בו הינו נכון. את תוצאות הוועדה הרפואית לא יקבל המבוטח בתום הוועדה אלא פרוטוקול הוועדה יחד עם החלטתה ישלחו למבוטח בדואר רשום כשלושה שבועות ממועד הוועדה.
הוועדה הרפואית קובעת את דרגת הנכות לפי רשימת המבחנים הרפואיים לדרגת נכות הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי משנת 1956. בזמן קביעת הנכות הרפואית, לא תחשב הוועדה הרפואית בליקוי שהיה למבוטח לפני שמדובר בה או בכל ליקוי אחר שנגרם למבוטח והוא אינו תוצאה ישירה מהפגיעה בגינה הוגשה התביעה. פרוטוקול הוועדה הרפואית אשר יועבר למבוטח בדואר, יכלול את רשימת הליקויים אשר אובחנה לו ואת אחוזי הנכות שנקבעו לו בגין כל ליקוי. ייתכן כי תחליט הוועדה הרפואית כי למבוטח לא נותרה נכות כלל (0%).
ערעור על החלטת הועדה
מבוטח יכול לערער על קביעת דרגת הנכות שקבעה לו הוועדה הרפואית מדרג ראשון. ערעור על החלטת הועדה הרפואית יכול להיות מוגש מסיבות שונות כגון, ערעור כי הוועדה לא קבעה לו אחוזי נכות כלל או קבעה לו אחוזי נכות נמוכים מדי לטעמו. כמו כן ניתן לערער על מועד קביעת תחילת הנכות או על סעיף ליקוי לא נכון אותו ציינה הוועדה. בשל היות הוועדה, וועדה מנהלית, היא חייבת לעמוד בכללי המינהל התקין שכוללים, פירוט ונימוק של החלטתה, שמיעה של תלונותיו של המבוטח, ולקיחה בחשבון של מלוא הנתונים שהוצגו בפניה. חשוב לזכור כי הערעור יכול שהיה מוגש על ידי שני הצדדים כלומר, ערעור על ידי המבוטח וערעור על ידי המוסד לביטוח לאומי.
הערעור על החלטות הוועדה מדרג ראשון נעשה זאת בפני וועדה נוספת המהווה את ערכאת הערעור ונקראת "וועדה רפואית לעררים". הוועדה הרפואית לעררים רשאית לאשר את החלטת הוועדה הרפואית (הראשונה), לשנותה או לבטלה, בין שנתבקשה לעשות כן ובין שלא נתבקשה, בין שהמערער הוא הנפגע ובין שהוא המוסד. החלטת הוועדה הרפואית לעררים סופית, ואין לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד בפני בית הדין האזורי לעבודה. את הערעור על החלטות הוועדה לעררים יש להגיש לבית הדין האזורי לעבודה, בכתב, בתוך 30 יום מיום קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית לעררים. על פסק דין של בית הדין האזורי לעבודה ניתן לערעור ברשות בלבד בפני בית הדין הארצי לעבודה.
החמרה במצב הנכות
מבוטח אשר נקבעה לו דרגת נכות על ידי וועדה רפואית ועברו שישה חודשים מן הקביעה של דרגת נכותו, רשאי להגיש בקשה לעמוד בפני וועדה רפואית נוספת במידה ולדעתו חלה "החמרה במצבו". במקרה זה יגיש המבוטח תביעה להחמרת מצב, המבוטח יתייצב שנית מול וועדה רפואית עם תעודה רפואית המאשרת את ההחמרה במצב ולעמוד בפני בדיקה נוספת של מומחה רפואי. ואולם, קיים סיכון בהליך זה כיוון שהוועדה הרפואית רשאית במעמד זה להעלות את אחוזי הנכות כמו גם להפחית מאחוזי הנכות שנקבעו לו בעבר באם היא סבורה כי חל שיפור במצבו. הליך זה גם הוא הליך דו כייוני ורופא מוסמך של הביטוח הלאומי רשאי אף הוא לבקש בדיקה מחודשת של מבוטח בעל דרגת נכות יציבה, אם עברו שישה חודשים מן הקביעה האחרונה של דרגת הנכות.
לקריאה נוספת: תאונות עבודה, אחוזי נכות נפשית