אדם המאבד את יכולתו לעבוד עקב מחלה או תאונה, עלול למצוא עצמו במצב של אובדן מקור הקיום וההכנסה. על מנת למנוע מצב זה מבוטחים כל תושבי ישראל בביטוח אובדן כושר עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי.
בנוסף להטבות שמקבלים מביטוח לאומי, יש המבטחים את עצמם בביטוח פרטי למטרה זו.
מהו אובדן כושר עבודה?
מצב שבו אדם איבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס בעקבות תאונה או מחלה.
אובדן כושר העבודה מתרחש בכמה מצבים:
- אובדן כושר עבודה מלא: אדם שאינו יכול לעבוד בשום עבודה בעקבות הפגיעה שעבר.
- אדם שבעקבות הפגיעה יכולת ההשתכרות שלו ירדה ושכרו הצטמצם בצורה משמעותית.
- אדם שאינו יכול להמשיך ולעסוק בעיסוק התואם את מקצועו או השכלתו.
- חברות ביטוח פרטיות כוללות בביטוחים מסוימים הגדרה של אובדן כושר עבודה מקצועי, מהמקצוע המסוים בו התמחה המבוטח.
שני מצבים של אובדן כושר עבודה
- זמני – לרוב עד שלושה חודשים, כשלאחר מכן הנפגע מחלים וחוזר לתפקוד תקין.
- לצמיתות – כאשר הפגיעה הינה בלתי הפיכה, והנפגע לא יוכל לחזור לתפקוד קודם.
הגופים המבטחים מפני אובדן כושר עבודה וההבדלים ביניהם
ישנן שתי מסגרות המעניקות כיסוי במצבי אובדן כושר עבודה: המוסד לביטוח לאומי וחברות ביטוח פרטיות.
המוסד לביטוח לאומי
כל אזרחי ישראל מבוטחים על ידי ביטוח לאומי כנגד אובדן כושר עבודה.עיקר הכיסוי ניתן על ידי מחלקת נכות כללית, מחלקת נפגעי עבודה ומחלקת נפגעי תאונות.
- נכות כללית: הקצבה מוענקת לאדם אשר בעקבות תאונה או מחלה נפגעה יכולת ההשתכרות שלו. האדם יהיה זכאי לקצבה במקרה שכושר העבודה שלו פחת ב 50% , או שהכנסתו הצטמצמה ב 60% במידה ומדובר באובדן כושר עבודה לצמיתות, או שהכנסתו הצטמצמה ב 45% במידה ומדובר באובדן כושר עבודה זמני.
- נפגעי עבודה: עובדים אשר עברו תאונה בעבודה ואם עקב מחלת מקצוע (מחלה שנגרמת בעקבות העיסוק המקצועי).
- נפגעי תאונות: עובדים אשר נפגעו בתאונה כגון תאונת דרכים או תאונה ביתית, וכתוצאה מן התאונה אינם מסוגלים לעבוד. מצבים אלה מזכים בפיצוי כספי למשך 90 יום לאחר התאונה. במידה והנזק אינו ניתן לריפוי לאחר תקופה זו יש להגיש תביעה לנכות כללית.
גובה קצבה מטעם ביטוח לאומי נקבע כחוק והוא אינו מתחשב בגובה המשכורת לפני הפגיעה. התשלום שווה לכל מקבלי הקצבה. אנשים שהיו רגילים להכנסה גבוהה לפני הפגיעה עלולים לחוש ירידה ברמת החיים עם המעבר לקבלת קצבת נכות.
חברות ביטוח פרטיות
מבטחות אנשים שעושים ביטוח באופן פרטי, או שמבוטחים על ידי המעסיק.
הביטוחים הפרטיים כוללים:
- תקופת המתנה של שלושה חודשים לפני הזכאות לקבלת גמלה.
- ברוב הביטוחים קיים סעיף הנקרא "פרנציזה" בו מתחייבת חברת הביטוח לשלם רטרואקטיבית את התשלום עבור שלושת החודשים הראשונים במידה ואובדן כושר העבודה הוא לטווח ארוך.
- התייחסות לאובדן כושר עבודה מקצועי: כאשר אובדן כושר העבודה הוא לגבי מקצוע התואם את הרקע התעסוקתי וההשכלתי של המבוטח. (זאת בשונה מביטוח לאומי המציב רף נמוך יותר, וכולל רק אנשים שאיבדו את כושר העבודה לכל סוג של עבודה).
- שחרור מתשלום פרמיה: בעת תקופת אובדן כושר העבודה המבוטח פטור מתשלומי פרמיה לתגמולי זקנה או ביטוח מנהלים (פנסיה).
- סעיף המבטיח כי המבוטח יוכל לקבל גמלה מחברת הביטוח בנוסף לקצבה מביטוח לאומי.
- סכום הביטוח יהיה בגובה של 75% מהשכר הממוצע של המבוטח בשנה האחרונה (ולא פחות מכך). סעיף זה שונה מביטוח לאומי, ומאפשר שמירה על רמת חיים הקרובה לרמת החיים לפני הפגיעה.
אדם שנפגע או איבד את כושר העבודה שלו זכאי לקבלת סיוע מביטוח לאומי על מנת שלא ימצא עצמו נטול הכנסה. במידה והיה מבוטח באופן פרטי הוא זכאי לתבוע גם את חברת הביטוח.