נפגע בעבודה או ממחלה החפץ בקבלת קצבת נכות מן המוסד לביטוח לאומי, זקוק לבצע הליך הגשת תביעה לקבלת הקצבה או הגמלה על ידי הגשת טופס הגשת תביעה לפקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי.
הקצבה יכולה להיות זמנית או קבועה, ויכולה להינתן באופן של מענק חד פעמי או אף באופן חודשי באופן קבוע. גודל הקצבה נגזר בין השאר מדרגת הנכות שנקבעה לנכה התובע.
תנאי הזכאות לקבלת הקצבה הינם נכה או עקרת בית שהיא נכה, בעלי נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, או במקרים שלאחד הליקויים ישנו 25% נכות, אז הסך הכללי המינימלי יהיה 40% בלבד.
מעבר לבדיקת הנכות הרפואית על ידי הרופא מטעם המוסד לביטוח לאומי, הגמלה תתקבל במידה ופקיד התביעות של המוסד יקבע כי לפחות 50% מכושר ההשתכרות (או תפקוד משק הבית במקרה של עקרת בית נכה) אבדו עקב המחלה או הפגיעה מהעבודה.
הוועדה הרפואית וקביעת דרגת הנכות
המוסד לביטוח לאומי קובע את דרגת הנכות על ידי זימון הנכה לוועדה רפואית, המורכבת ממספר מומחים רפואיים המבינים בתחום הספציפי של הפגיעה. מומחים אלו נקראים "פוסקים רפואיים" ובחינתם קובעת את דרגת הנכות.
הפוסקים הרפואיים נעזרים ברשימת מבחנים רפואיים הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי. רשימת ליקויים זו הנקראת "ספר המבחנים" מאגדת בתוכה את רשימת המחלות והליקויים על פי סדר נושאי ומחלקת אותם לדרגות אחוזי נכות.
כמו כן דרגת חומרת המחלה וכן מידת אי התפקוד הנגרמת לנכה משפיעה על גודל הנכות. בתהליך קביעת האחוזים לא ייתכן דרגת נכות מעל ל100%.
כמו כן דרגת נכותו של נפגע אשר נפגע ממספר פגימות במהלך עבודתו תהא שווה לסכום האחוזים הנקובים על פי ההוראות בס' 11 לספר המבחנים. עם זאת יש לזכור כי קביעת אחוז הנכות מושפעת גם מכללי משנה של המוסד בשקלול הכמותי:
ליקויים רפואיים מרובים
לעיתים לנכה ישנם מספר מחלות וליקויים, אשר לעיתים קשורים אחד בשני באותו תחום, ולעיתים שונים זה מזה בתכלית.
במקרה האחרון-ייתכן כי המבוטח יזומן לוועדה רפואית נוספת עם רופאים מומחים שונים לכל תחום. עם זאת אחוז הנכות הכולל אינו חיבור סכומי הנכות בכל מקום אלא ישנו חישוב משוקלל של אחוזי הנכות הרפואיים.
ליקויים מנופים
כמו כן, ייתכן כי ישנם ליקויים רפואיים, אשר אינם משפיעים על כושר התובע לעבוד ולהשתכר ולכן במצב כזה ייתכן כי על אף קביעת המומחה הרפואי על קיומם של הליקויים, הם לא יילקחו בחשבון בעת הערכת קביעות אחוזי הנכות הכללית. ליקוי זה נקרא "ליקוי מנופה" ואינו משפיע על דרגת הנכות.
יש לציין כי נכה המוגדר לנזקק עקב חוסר הכנסה עקב נכותו, יוכל לבקש על ידי תביעה להכרה בנכה נזקק דרגת נכות זמנית בשיעור זמני של עד 100%.
ערעור על קביעת אחוזי הנכות של הוועדה הרפואית
במידה והתובע אינו מרוצה מן התוצאות אשר נקבעו לו על ידי הוועדה הרפואית, הוא זכאי לערער בפני הוועדה הרפואית לעררים בתוספת נימוקים בכתב המפרטים מדוע הליקוי שנקבע לו הינו שגוי. החלטת וועדת העררים הינה סופית, אך ניתן לפנות בשאלה בפן המשפטי אל בית הדין לעבודה.
לסיכום ומסקנות
נמצאנו אם כן למדים כי קביעת דרגת הנכות הינה גורם מרכזי לקביעת גודל הקצבה אותה דורש הנכה. אחוז הנכות נקבע על ידי מומחים רפואיים בסיוע ספר המבחנים המפרט בתוכו את הליקויים השונים ודרגות הנכות הנלוות אליהם. עם זאת ישנם כללי משנה שחשוב לדעת המשפיעים על גודל אחוז הנכות.
